Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (refluks)


Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (vesico-ureteral reflux – VUR) polega na cofaniu się moczu z pęcherza do moczowodów i nerek. Należy do częstych zjawisk u dzieci. Występuje u wielu dzieci szczególnie w pierwszych 2 latach życia i u blisko połowy dzieci diagnozowanych z powodu zakażeń układu moczowego.

 

Tradycyjnie wyróżnia się dwie podstawowe postacie odpływu:

– pierwotny (wynikający z wady budowy połączenia pęcherza z moczowodem)

– wtórny (będący efektem zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, anatomicznej przeszkody podpęcherzowej lub zabiegów operacyjnych na drogach moczowych)

Najczęściej używaną klasyfikacją określającą stopień zaawansowania odpływów jest International Classification System (1981), która wyróżnia pięć stopni odpływu. Klasyfikacja ta opiera się na subiektywnej ocenie kształtu i wielkości poszerzenia górnych dróg moczowych uwidocznionych w czasie cystouretrografii mikcyjnej.

Podstawą rozpoznania odpływów jest cystouretrografia mikcyjna pozwalająca w większości przypadków na dokładną ocenę anatomii dolnych dróg moczowych i klasyfikację odpływu zgodną z międzynarodową klasyfikacją. W niektórych ośrodkach wykonuje się cystografię izotopową, która wykorzystywana jest do monitorowania odpływu w czasie jego leczenia. Ocenę czynności nerek wykonuje się na podstawie określenia poziomu mocznika, kreatyniny i nystatyny C w surowicy krwi oraz badań izotopowych (scyntygrafia nerek DMSA, MAG3 lub EC).

Dotychczas uważało się, że refluks jest chorobą prowadzącą do stopniowego uszkodzenia nerek (tzw. nefropatia refluksowa) na skutek nawracających zakażeń układu moczowego i podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego w górnych drogach moczowych wywołanych przez odpływ. Obecnie uważa się, że odpływ nie jest wadą, ani chorobą, a jedynie objawem wskazującym na obecność nieprawidłowości w anatomii i funkcji dróg moczowych. Wbrew pokutującemu w świadomości wielu lekarzy poglądowi, że zakażenia układu moczowego (ZUM) są skutkiem odpływów okazuje się, że ZUM są objawem towarzyszącym odpływom, rezultatem wspomnianych zaburzeń budowy lub funkcji. Zatem wykrycie odpływu nie zmusza nas do leczenia tego objawu, skłania natomiast do uważnego przyjrzenia się drogom moczowym w celu wykrycia nieprawidłowości anatomicznych lub funkcjonalnych. Na podstawie najnowszych badań można powiedzieć, że odpływ jest najczęściej skutkiem zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych, będących efektem niedojrzałości układu nerwowego dziecka i dlatego ze szczególną intensywnością objawiają się w pierwszych latach życia dziecka. Szczęśliwie proces dojrzewania postępuje, dlatego odpływy ustępują samoistnie średnio w aż 80% przypadków. Najczęściej ustępują odpływy stopni I-III, rzadziej IV-V.

Każdy przypadek odpływów należy rozpatrywać indywidualnie pod kątem kwalifikacji do odpowiedniego leczenia.

Tradycyjnie odpływy leczono w sposób:

– zachowawczy (profilaktyka zakażeń układu moczowego, leczenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych)

– zabiegowy (endoskopowe, chirurgiczne)

Obecnie ze względu na nową interpretację zjawiska odpływu posterowanie to należy poważnie zweryfikować. Za celowością postępowania zachowawczego przemawia kilka przesłanek.

Po pierwsze zaobserwowano, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy prowadzi do uszkodzenia nerek głównie w przypadku towarzyszących mu zakażeń układu moczowego i zaburzeń czynności pęcherza. Jałowy refluks zwykle nie jest niebezpieczny dla nerek.

Po drugie – w dużym procencie przypadków odpływ ustępuje samoistnie, szczególnie w przeciągu dwóch pierwszych lat życia (ok. 80% przypadków). Odpływ u małych dzieci związany jest z niedojrzałością funkcjonalną dolnych dróg moczowych (dyssynergia zwieracz-wypieracz, wysokie ciśnienie mikcyjne) oraz niedojrzałością połączenia pęcherzowo-moczowodowego (krótki odcinek podśluzówkowy moczowodu). Z biegiem czasu kanał podśluzówkowy się wydłuża i ustępują zaburzenia czynności. Ustępuje też zwykle odpływ.

Po trzecie – u starszych dzieci odpływ często jest skutkiem przetrwałych lub nabytych zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych określanych mianem nieneurogennej dysfunkcji pęcherza, która objawia się podobnie jak u małych dzieci i niemowląt podwyższonym ciśnieniem mikcyjnym i dyssynergią. Kliniczną manifestacją dysfunkcji mikcji u starszych dzieci może być moczenie dzienne z towarzyszącym lub nie moczeniem nocnym.

We wszystkich tych przypadkach właściwa diagnostyka pozwalająca potwierdzić lub wykluczyć przyczyny anatomiczne, terapia zaburzeń funkcjonalnych (behawioralna i farmakologiczna), monitorowanie zakażeń układu moczowego (okresowe badania moczu) i w wybranych przypadkach profilaktyczne podawanie leków przeciwbakteryjnych (pochodne nitrofuranu, trimetoprim) prowadzą do normalizacji czynności dolnych dróg moczowych i w rezultacie do ustąpienia odpływów.

Jeżeli pomimo leczenia zachowawczego odpływy nie ustępują, należy rozważyć wskazania do leczenia zabiegowego. W ostatnich latach pogląd o konieczności leczenia zabiegowego utrzymujących się odpływów wyraźnie osłabła. Bezobjawowy odpływ bez towarzyszących zakażeń układu moczowego i pogarszania się funkcji nerek nie stanowi już bezwzględnego wskazania do leczenia zabiegowego. Jednak w przypadku obecności zakażeń i/lub pogarszania się czynności nerek należy rozważyć leczenie endoskopowe lub operacyjne. Ważne znaczenie w podjęciu decyzji ma rzecz jasna stopień odpływu.

Klasyczne leczenie operacyjne cechuje się wysoką skutecznością (>90% ustąpienie odpływów), jednakże jego wadą jest wysoka inwazyjność związana z koniecznością otwarcia powłok brzusznych i pęcherza moczowego oraz długa hospitalizacja i rekonwalescencja.

W ciągu ostatnich 20 lat znacznie wzrosło znaczenie technik małoinwazyjnych w chirurgii i urologii dziecięcej. Także w przypadku odpływów klasyczna chirurgia ustępuje pola technikom endoskopowym. Poprzez endoskop (cystoskop) włożony do pęcherza przez cewkę moczową ostrzykuje się ujścia moczowodowe odpowiednimi substancjami w celu lepszego podparcia odcinka podśluzówkowego moczowodu – niejako jego „uszczelnienia”. Pośród wielu używanych ostatnio substancji, najwyższą skutecznością cechuje się PTFE (Teflon) i stosunkowo niedawno wprowadzona biodegradowalna substancja HDC (Deflux, Vurdex). Procedura leczenia endoskopowego jest jednodniowa i całkowicie bezbolesna. Niestety jej skuteczność mierzona procentem całkowitego ustąpienia odpływów jest niższa niż w przypadku tradycyjnej chirurgii i wynosi średnio 75%. Zabieg można jednak kilkukrotnie powtarzać (zwykle 3 razy), a niepowodzenie leczenia endoskopowego nie ma większego wpływu na ewentualne leczenie operacyjne.