Wodonercze (hydronephrosis)


Jest to stan upośledzonego odpływu moczu z górnych dróg moczowych, który z czasem prowadzi do postępującego uszkodzenia miąższu nerkowego.

 

Wodonercze należy do najczęstszych wad wrodzonych u dzieci. Częstość występowania wynosi 1:1000 urodzeń. W kilku procentach wodonercze występuje obustronnie. Pomimo to wodonercze, szczególnie takie wykrywane w okresie noworodkowym, stanowi duży problem diagnostyczno-leczniczy.

Przedstawiona powyżej definicja jest stosunkowo nowa. Tradycyjnie wodonerczem określa się każde, dużego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Jednak w świetle współczesnej wiedzy nie każde poszerzenie układu moczowego jest skutkiem utrudnionego odpływu moczu z nerki. Wyróżnia się bowiem tzw. wodonercze nieprzeszkodowe (pielektazja, megacalichosis), które nie prowadzi do uszkodzenia miąższu nerkowego i pogorszenia funkcji nerki. Być może takie poszerzenie jest skutkiem przeszkody w odpływie moczu, która w toku rozwoju dziecka ustąpiła – ponad 75% przypadków wodonercza wykrytego w okresie noworodków ustępuje samoistnie. Dlatego nie każde wodonercze wymaga leczenia i dlatego nowoczesna definicja wodonercza obejmuje tylko te przypadki, które są wynikiem przeszkody w odpływie moczu.

Przyczyną wodonercza może być:
• Przeszkoda anatomiczna (niedorozwój moczowodu, przerost warstwy mięśniowej, przerost tkanki łącznej), wysokie odejście moczowodu, ucisk z zewnątrz (naczynie dodatkowe, guz, stan zapalny, krwiak, zrosty pozapalne)
• Przeszkoda czynnościowa (niewłaściwy układ i czynność mięśni połączenia miedniczkowo-moczowodowego i zaburzona koordynacja w przekazywaniu fali perystaltycznej).

Symptomatologia wodonercza jest bardzo zróżnicowana, jednak wodonercze często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W okresie wczesnodziecięcym wodonercze wykrywane jest zwykle przypadkowo w czasie rutynowego badania USG jamy brzusznej lub też wykonywanego z powodu równie przypadkowo wykrytego w badaniu lekarskim guza w jamie brzusznej. U starszych dzieci i młodzieży wodonercze objawia się często pod postacią bólów brzucha. Należy zaznaczyć, że izolowane wodonercze stosunkowo rzadko jest przyczyną zakażeń dróg moczowych.

Podstawą diagnostyki jest badanie USG jamy brzusznej, które jest w stanie określić jakie są wymiary miedniczki (koniecznie wymiar przednio-tylny, tzw. AP, który ma znaczenie rokownicze), kielichów i jaka jest grubość kory nerki. Warto także sprawdzić opory przepływu nerkowego określając tzw. RI (Resistive Index), który powinien być podwyższony w przypadku istotnej przeszkody w odpływie moczu. Drugim podstawowym badaniem jest scyntygrafia dynamiczna z tzw. próbą diuretyczną. Badanie polega na ocenie wychwytu przez nerki podanego dożylnie radioaktywego znacznika (EC, MAG3, DTPA), a następnie określeniu szybkości jego wydalania z górnych dróg moczowych. Te dwa badania zwykle w zupełności wystarczają do podjęcia decyzji dotyczącej dalszego leczenia.

W ostatnich latach bardzo zmniejszyła się liczba wykonywanych operacji wodonercza, szczególnie tego wykrytego w okresie noworodkowym. Oparte jest to na obserwacji, że zdecydowana większość przypadków wodonercza wykrytego w okresie ciąży lub bezpośrednio po urodzeniu ustępuje samoistnie w ciągu kilkuletniej obserwacji, w czasie której nie obserwuje się pogorszenia czynności nerki. Stan nerek i ewolucję wodonercza monitoruje się przy pomocy kolejnych badań ultrasonograficznych i scyntygraficznych.
Jeżeli na podstawie wykonanych badań i objawów klinicznych ustali się wskazania do leczenia zabiegowego, jedynym skutecznym i polecanym sposobem postępowania jest leczenie operacyjne polegające na wycięciu zwężonego odcinka i wykonaniu zespolenia miedniczki z moczowodem. W chwili obecnej najbardziej popularna techniką jest klasyczna plastyka miedniczkowo-moczowodowa sposobem Hynes-Anderson, jednak coraz częściej znajdują zastosowanie techniki małoinwazyjne (wideochirugia, retroperitoneoskopia).
Wyniki leczenia są bardzo dobre z małą ilością powikłań i nawrotów wodonercza.