Zakażenia układu moczowego (ZUM)


Zakażenie układu moczowego jest to obecność czynnika infekcyjnego (bakterie, grzyby, wirusy) powyżej zwieracza wewnętrznego cewki moczowej.

Infekcje bakteryjne dróg moczowych mogą być objawem wielu anatomicznych i czynnościowych wad układu moczowego. Ponieważ jednym z najważniejszych mechanizmów obrony ustroju przez zakażeniem jest cykliczne wydalanie moczu, dlatego zwiększone ryzyko infekcji niosą te schorzenia, które powodują zaleganie moczu w układzie moczowym. Choroby te dotyczą zarówno anatomii, jak i nieprawidłowej czynności dróg moczowych.

Zakażenia układu moczowego częściej zdarzają się u dziewczynek. Wyjątkiem jest wiek niemowlęcy (do ukończenia pierwszego roku życia) kiedy proporcja ta ulega odwróceniu – częściej chorują chłopcy (2.7%) niż dziewczynki (0.7%).

Objawy zakażenia dróg moczowych u małych dzieci to najczęściej gorączka oraz zmieniony wygląd i zapach moczu. U starszych dzieci dochodzą objawy zgłaszane przez same dzieci – częstomocz, parcia naglące oraz pieczenie w czasie oddawania moczu.

Nawracające zakażenia układu moczowego zwiększają ryzyko postępującego uszkodzenia miąższu nerek.

Poważny problem stanowi już samo rozpoznanie zakażenia układu moczowego. Najbardziej wiarygodnym badaniem jest potwierdzającym obecność bakterii w drogach moczowych jest pobranie moczu z nadłonowego nakłucia pęcherza – każda ilość bakterii stwierdzona w próbce jest wówczas dowodem na zakażenie układu moczowego. Jednak procedura ta ze względu na bardzo dużą inwazyjność powinna zostać zarezerwowana jedynie dla wybranych przypadków. Drugim badaniem, ale już o mniejszej wiarygodności, jest pobranie moczu z pęcherza przez cewnik założony przez cewkę moczową. Jednak wadą tego rozwiązania, oprócz jego nieakceptowalnej inwazyjności, jest ryzyko wprowadzenia bakterii z ujścia cewki moczowej do pęcherza. Najczęściej stosowaną metodą jest pobranie moczu do badania bakteriologicznego z tzw. środkowego strumienia, gdyż początkowa porcja moczu zawiera zwykle dużą ilość bakterii wypłukanych z ujścia cewki moczowej, które kolonizują ją w normalnych warunkach. Ale i tak zakłada się limit w postaci tak zwanej znamiennej bakteriurii – za wynik dodatni posiewu uznajemy, jeżeli stwierdzimy 100 000 bakterii w 1 ml moczu; mniejsza ilość świadczy o małym prawdopodobieństwie zakażenia. U dzieci, które nie nabyły jeszcze świadomej kontroli mikcji, mocz zwykle pobiera się do woreczka. Zaletą tej metody jest całkowity brak inwazyjności, jednak cechuje ją stosunkowo mała wiarygodność. Mocz zgromadzony w woreczku zawiera dużą ilość bakterii wypłukanych z ujścia cewki moczowej. Dodatkowo zawiera także dużą ilość bakterii wypłukanych spod napletka u chłopców i z warg sromowych u dziewczynek. Także obecność wysoce patogennych szczepów i niefizjologicznej flory w rodzaju Klebsiella pneumoniae, czy Pseudomonas aeruginosa nie stanowi żadnego pewnego dowodu na zakażenie. Wystarczy bowiem, że dziecko przebywało krótko w szpitalu lub nawet w przychodni, aby zostało skolonizowane przez te typowo szpitalne szczepy bakterii. Co ciekawe, nawet jeżeli uda się pobrać mocz ze środkowego strumienia, to w przypadku chłopców, u których przed badaniem nie zsunięto napletka można się spodziewać, że mocz będzie zawierał florę spod napletka (Escherichia coli, Proteus mirabilis). Zatem w każdym przypadku oprócz posiewu należy wykonać badanie ogólne moczu, najlepiej z tej samej próbki moczu. Należy bowiem założyć, że dziecko z prawidłowym układem immunologicznym zareaguje reakcją zapalną na obecność bakterii w drogach moczowych. Zwiększy się zatem ilość krwinek białych (leukocytów) w badaniu mikroskopowym osadu (>10L w polu widzenia). Innymi słowy zakażenie układu moczowego pewnie rozpoznajemy na podstawie leukocyturii stwierdzonej w badaniu ogólnym moczu. Wykonany jednoczasowo posiew służy nam do weryfikacji zastosowanego leczenia przeciwbakteryjnego, ponieważ wyhodowany wtedy szczep bakterii najprawdopodobniej odpowiada za zakażenie. W przypadku prawidłowego wyniku badania ogólnego moczu i dodatniego posiewu (>100 000 bakterii/1ml), należy myśleć o zanieczyszczeniu próbki moczu (bakterie z ujścia cewki lub spod napletka, zbyt długie przebywanie moczu w woreczku). Wskazane jest wówczas powtórzenie posiewu.
Szczególny przypadek stanowią chorzy z wyłonionymi chirurgicznie odprowadzeniami moczu i chorzy okresowo cewnikowani. Ze względu na niefizjologiczną drogę wydalania moczu należy założyć, że dopuszczalna liczba białych krwinek w osadzie moczu może być większa niż 10 wpw. Także dzieci przechodzące infekcję wirusową zwykle mają więcej niż 10 L wpw i nie jest to dowodem na zakażenie układu moczowego.

Każde potwierdzone zakażenie układu moczowego u dzieci wymaga diagnostyki w kierunku wykluczenia wad układu moczowego i zaburzeń czynności dróg moczowych. U każdego dziecka należy wykonać USG jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem nerek, moczowodów i pęcherza moczowego oraz zebrać dokładny wywiad. U większości dzieci z zakażeniami są wskazania do wykonania cystouretrografii mikcyjnej, rentgenowskiego badania obrazowego dolnych dróg moczowych, aby wykluczyć lub rozpoznać odpływ pęcherzowo-moczowodowy – jedną z głównych przyczyn prowadzącej do schyłkowej niewydolności nerek u dzieci (tzw. nefropatia refluksowa). W celu oceny czynności nerek u dzieci z nawracającymi zakażeniami układu moczowego ocenia się poziom mocznika, kreatyniny i cystatyny w surowicy krwi, określa się wartość klirensu kreatyniny oraz wykonuje się badanie izotopowe (scyntygrafię nerek, klirens izotopowy). Ponieważ u części dzieci nawracające zakażenia układu moczowego mają związek z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych (tzw. nieneurogenną dysfunkcją pęcherza, dysfunkcją mikcji), oprócz zebrania dokładnego wywiadu wskazane jest wykonanie badań urodynamicznych (przepływ cewkowy z oceną zalegania moczu po mikcji i cystometria).

W leczeniu zakażeń układu moczowego u dzieci stosowane są chemioterapeutyki (pochodne nitrofuranu, trimetoprim, kotrimoksazol) oraz antybiotyki (penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny II i III generacji, aminoglikozydy). Wspomagające i profilatyczne znaczenie mają ziołowe preparaty przeciwbakteryjne (Urosept, Ginjal) oraz preparaty zakwaszające mocz (żurawina, Vitabutin), gdyż kwaśne pH moczu działa bakteriostatycznie. U dzieci z rozpoznanymi wadami układu moczowego stosuje się profilaktykę zakażeń – w Polsce najczęściej przepisywane są pochodne nitrofuranu (Furaginum) oraz trimetoprim (Urotrim, Trimesan). Leki te stosowane w pojedynczej dawce dobowej cechują się niską toksycznością i stosunkowo słabą indukcją lekooporności u bakterii.

Środowisko pediatrów jest dobrze wyczulone na problem zakażeń układu moczowego u dzieci, jednakże jednocześnie można zaobserwować dużą nadrozpoznawalność zakażeń w populacji dziecięcej. W efekcie, jedynie na podstawie dodatniego wyniku posiewu mocz przepisywana jest agresywna, dożylna antybiotykoterapia.

Należy pamiętać, że rozpoznanie zakażenia układu moczowego u dzieci ustala się na podstawie odpowiedniej interpretacji wyniku badania ogólnego i posiewu moczu pobranego najlepiej jednoczasowo z jednej porcji moczu.